Zuzahlungsbescheinigung

Wir stellen Ihnen gerne - und dies nicht nur am Ende des Jahres - eine Bescheinigung über die bei uns geleisteten Zuzahlungen zu Ihren Arzneimitteln aus. Ab dem 20. eines Monats ist das für die Beträge, die bis zum Vormonat geleistet wurden, möglich.

Hierzu benötigen wir folgende Angaben:

Es wurden Fehler beim Ausfüllen des Formulars festgestellt,
bitte prüfen Sie die Rot markierten Felder.

Anrede*    
   
Name*   Vorname*
 
Straße / Hausnr.*   PLZ / Ort*
 
Telefonnummer*   Geburtsdatum*
 
     
Krankenkasse*   Versicherungsnr.*
 

Bitte beachten Sie, dass dies nur für die Zuzahlungen zu Kassenrezepten möglich ist. Wenn Sie darüber hinaus in Zukunft eine Gesamtaufstellung wünschen, dann machen Sie doch einfach von unserer kostenfreien Kundenkarte Gebrauch.
 

   mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden