Arzneimittelvorbestellung

Füllen Sie das nachfolgende Formular bitte vollständig aus, damit wir Ihre Bestellung bearbeiten können.

Bestellungen, die bis 15:00 Uhr bei uns eintreffen, liefern wir im Raum Bottrop-Kirchhellen, nach vorheriger telefonischer Absprache kostenfrei zu Ihnen nach Hause.

Bei rezeptpflichtigen Medikamenten muss uns vor einer Bestellung das Rezept vorliegen. Für eine Vorbestellung benötigen wir von Ihnen die folgenden Angaben.

Es wurden Fehler beim Ausfüllen des Formulars festgestellt,
bitte prüfen Sie die Rot markierten Felder.

Name*   Vorname*
 
Alter*   Telefonnummer*
 
PLZ   Straße
 

Geschlecht: männl. weibl.
Sind Sie schwanger? ja nein
Nehmen Sie noch andere Medikamente? ja nein
Wenn ja, welche? (Name, Menge, Darreichungsform)

Privatrezept Kassenrezept kein Rezept

 Lieferung der Arzneimittel

Bitte schicken Sie mir meine Arzneimittel an die oben angegebene Adresse.
(Die Lieferung erfolgt täglich von montags bis freitags. Bei Bestellung bis 15 Uhr erfolgt im PLZ Bereich 46244 die Auslieferung am gleichen Werktag kostenfrei. Lieferfähigkeit der Medikamente vorausgesetzt. Die Bezahlung erfolgt bei Lieferung.)

Wann möchten Sie das Arzneimittel abholen?
Datum*   Uhrzeit*
 

In der Regel können Sie das Arzneimittel einen Werktag nach der Bestellung abholen.

   mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden